■介護保健施設
　　<介護老人施設　ももハウス（特別養護老人ホーム）>
（ご利用者1ヶ月ご負担額、単位：円）
介護度 介護保険対象内負担額 介護保険対象外負担額
(1) (2) (3) (4)
個室 多床室 栄養士
配置加算		 居住費 食費※1
個室 多床室
要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5		 577

648

718

789

859		 639

710

780

851

921		 10

10

10

10

10
第1段階
320
第2段階
420
第3段階
820
第4段階
992
第1段階
0
第2段階
320
第3段階
320
第4段階
320
第1段階
300
第2段階
390
第3段階
650
第4段階
1,380
※1：食費内訳／朝食:380円・昼食:500円・夕食:500円
1ヶ月の負担額は（(1)+(2)+(3)+(4)）×30日となります。
但し、食費については負担段階による限度額と提供食費の金額の少ない方が負担額となります。
例）第3段階で朝食のみの提供だった場合…380円（1日）
その他 介護保険対象外負担額
日用生活用費：ティッシュ130円、石鹸110円、歯ブラシ220円、歯磨き210円等の使用した分の実費
その他：レクリエーション、クラブ活動などに要した材料費の実費

■居宅介護サービス
　　(1)デイサービスセンターももハウス（介護予防含む）
（ご利用者1日ご負担額、単位：円）
介護度 介護保険対象内負担額 介護保険対象外負担額
(1) (2) (3) (4)
基本単価 アクティビティ加算 入浴加算 食費
要支援1
要支援2
経過的要介護
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5		 ※2,226
※4,353
458
508
588
668
748
828		 ※81
※81
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
ー
50
50
50
50
50
50		 500
500
500
500
500
500
500
500
1日の負担額は(1)+(2)+(3)+(4)となります。
但し、(3)は入浴実施の場合加算となります。
また、「※」は1ヶ月の金額（定額）となっております。

(2)ヘルパーステーションももハウス（介護予防含む）
※ 訪問介護（ホームヘルプサービス）：ホームヘルパーが家庭を訪問して、介護や家事などの身の回りの援助をします。
※ 介護保険の負担額：受けるサービスの内容により金額は異なりますが、1割が自己負担となります。
※ 介護保険外サービス：買い物代行や薬の受け取りに要した交通費はその実費…1km 30円となります。

　　(3)短期入所生活介護事業所ももハウス（介護予防含む）
（ご利用者1日ご負担額、単位：円）
介護度 介護保険対象内負担額 介護保険対象外負担額
(1) (2) (3) (4) (5)
個室 多床室 栄養士
配置加算		 送迎加算
（片道）		 滞在費 食費※1
個室 多床室
要支援1
要支援2
経過的要介護
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5		 450
563
450
607
678
748
819
889		 500
619
500
689
760
830
901
971		 10
10
10
10
10
10
10
10		 184
184
184
184
184
184
184
184
第1段階
320
第2段階
420
第3段階
820
第4段階
992
第1段階
0
第2段階
320
第3段階
320
第4段階
320
第1段階
300
第2段階
390
第3段階
650
第4段階
1,380
※1：食費内訳／朝食:380円・昼食:500円・夕食:500円
1日の負担額は(1)+(2)+(3)+(4)+(5)となります。
また、食費については負担段階による限度額と提供食費の金額の少ない方が負担額となります。
例）第3段階で朝食のみの提供だった場合…380円（1日）